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비급여항목안내

2021년 02월 기준 입니다.

1.행위료 - 제1장 상급병실료차액

분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부
상급병실료차액 상급병실료 ABZ11 R2 200,000         화장실,세면대 있음  
상급병실료차액 상급병실료(일반) ABZ01 R1 100,000         화장실,세면대 있음  

1.행위료 - 제2장 검사료

분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부
세포병리검사 pap smear(자궁경부암검사)   D91 15,000         급여인정기준외 비급여  
세포병리검사 액상세포진검사   D16 30,000         급여인정기준외 비급여  
세포병리검사 HPV(인유두종바이러스)   D31 70,000         급여인정기준외 비급여  
세포병리검사 자궁확대경검사(Cervico)   D2 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 ROMA검사   D18 80,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 항뮬러관호르몬(AMH)   D19 60,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 정액검사(난임)   D21 50,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 TSH   D22 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 FSH   D26 25,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 (E2,LH,FSH)   D83 35,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 PROGESTERON   D27 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 염색체검사(수태산물)   D28 300,000            
기타 검사료 U-LH 배란검사(소변)   D29 10,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 비타민D검사   M29-1 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 U-HCG(소변)   D30 10,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 양막파수검사(ACTIM-PROM)   D32 30,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 톡소플라즈마   D33 50,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 풍진항체검사(Rubella lgM)   D34 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 풍진항원검사(Rubella lgG)   D34-1 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 골밀도(BMD)   D36 50,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 고지혈증검사   D72 12,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 매독(RPR)검사   D37 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 에이즈(HIV)검사   D38 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 지카바이러스   D39 100,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 독감검사   D40 30,000            
기타 검사료 독감검사(정밀진단) CZ494 CZ494 40,000            
기타 검사료 A형간염 항체   D54 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 B형간염 항체   D55 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 B형간염 항원   D55-1 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 C형간염 항체   D89 20,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 b-HcG   D56 25,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 Rubella lgG avidity   D57 3,400         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 혈액형검사-원내   D60 10,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 혈액형검사-원외   D60-1 10,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 CLO TEST   D64 25,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 MAST allergy(92종)   D65 80,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 장내세균검사   D66 180,000            
기타 검사료 음식 알레르기검사(90종)   D86 250,000            
기타 검사료 헬리코박터균검사   D87 30,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 HB(빈혈)-원내   D96 5,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 로타바이러스검사(원내)   D90 15,000         급여인정기준외 비급여  
기타 검사료 브라카검사   D58 700,000         급여인정기준외 비급여  
태아선별검사료 NST(비자극검사)   D8 30,000         급여인정기준외 비급여  
태아선별검사료 취약X증후군 검사   JU81 80,000            
태아선별검사료 지-니프트검사   D7 550,000            
태아선별검사료 염색체검사(습관성-혈액)   D94 300,000            
태아선별검사료 태아염색체검사   D88 450,000            
태아선별검사료 친자확인감별검사   D95 558,000            
태아선별검사료 양수검사(니프티후검사)   D92 150,000            
태아선별검사료 양수검사(니프티후양수고속)   D93 250,000            
태아선별검사료 양수검사(일반)   D9 600,000            
태아선별검사료 양수검사(고속추가)   D9-1 700,000            
태아선별검사료 양수검사+신경관결손증   D11-1 700,000            
태아선별검사료 양수검사(고속)+신경관결손증   D11 800,000            
신생아 검사료 난청유전자(5종)   D17 50,000            
신생아 검사료 윌슨병선별검사   D13 50,000            
신생아 검사료 I-scanning   D14 250,000            
신생아 검사료 신생아종합검사   D15-1(5종)묶음코드 320,000         난청(5종)+윌슨병+I-scanning  
유전자검사(제노팩) 여성암12종   D41 130,000            
유전자검사(제노팩) 여성질환15종   D42 150,000            
내과검사 검사료 수면마취료-위+대장내시경   mg-3 100,000            
내과검사 검사료 수면마취료-위+대장내시경   mg-3 100,000            
유전자검사(제노팩) 여성암12종+여성질환15종   D43 250,000            
유전자검사(제노팩) 남성암11종   D44 130,000            
유전자검사(제노팩) 남성질환15종   D45 150,000            
내과검사 검사료 검진)암표지자(남성5종)   D81-A 75,000            
내과검사 검사료 검진)암표지자(여성6종)   D82-A 90,000            
내과검사 검사료 검진)아란혈액종합검진(여성)   D46-A 150,000            
내과검사 검사료 검진)아란혈액종합검진(남성)   D46-B 150,000            
내과검사 검사료 검진)아란프리미엄여성검진   D47-A 600,000            
내과검사 검사료 검진)아란스마트종합검진   D67-A 450,000            
내과검사 검사료 검진)아란여성특별검진   D48-A 400,000            
내과검사 검사료 검진)아란폐경여성특별검진   D68-A 400,000            
내과검사 검사료 검진)아란예비신부   D49-A 400,000            
내과검사 검사료 검진)아란예비신랑   D50-A 250,000            
내과검사 검사료 검진)위내시경   mg-4 60,000         수면마취료 별도  
내과검사 검사료 검진)대장내시경   mg-5 100,000         수면마취료 별도  
내과검사 검사료 검진)위 대장내시경   mg-6 150,000         수면마취료 별도  
내과검사 검사료 검진)내시경조직검사   mg-7 50,000            
내과검사 검사료 내과)수면마취료-위내시경   mg-1 50,000            
내과검사 검사료 수면마취료-대장내시경   mg-2 80,000            
내과검사 검사료 수면마취료-위+대장내시경   mg-3 100,000            

1.행위료 - 제3장 초음파검사료

분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부
초음파검사료 부인과 초진   SONO1 35,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 부인과 재진   SONO2 30,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 부인과 추적   SONO3 20,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 산모 초진   SONO4 30,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 산모 재진   SONO5 25,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 산모 입체초음파   SONO6 50,000            
초음파검사료 산모 입체초음파(twins)   SONO6-1 80,000            
초음파검사료 배란초음파   SONO7 15,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 유도초음파Ⅱ EB562 EB562 90,000         급여 인정기준외 비급여(시술시) 21.02.22
초음파검사료 수술 중 초음파 EZ985 EZ985 100,000           21.02.22
초음파검사료 분만기간초음파 EZ986 SONO14 20,000           21.02.22
초음파검사료 방광초음파   SONO17 50,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 복부초음파   SONO16 60,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 유방 및 액와부 초음파   gs6 70,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 갑상선초음파   gs7 50,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 유방+갑상선초음파   gs67 100,000         급여 인정기준외 비급여  
초음파검사료 기타초음파   gs9 50,000            

1.행위료 - 제 4장 처치 및 수술료 등

분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대포함여부 약제비포함여부
산부인과 난관결찰술(C/S) R4341 P32 400,000         제왕절개수술시  
산부인과 난관결찰술(단독) R4341 P38 800,000         단독시행시  
산부인과 소음순 성형(단순)   P5 500,000         편측  
산부인과 소음순 성형(복잡)   P5-1 750,000         편측  
산부인과 소음순 성형(양측)   P6 900,000         양측  
산부인과 질성형(P-R)   P9 2,000,000            
산부인과 질성형(A.P-R)   P24 2,500,000            
산부인과 음핵성형   P11 600,000            
산부인과 임플라논제거 M0032 P33 50,000         급여인정 기준외 비급여  
산부인과 미레나제거 R4275 P36 30,000         급여인정 기준외 비급여  

2.치료재료대

분류 항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용
피임 노바티   P14 120,000     초음파검사료 별도  
피임 제이디스   P16 250,000     초음파검사료 별도  
피임 미레나+SONO R4271 P22 330,000     급여기준외비급여(초음파검사료 포함)  
피임 카일리나   P41 360,000     초음파검사료 포함  
피임 임플라논   P26 360,000     초음파검사료 포함  
지혈용드레싱 헤모블럭 BJ7000DY BJ7000DY 50,000        
지혈용드레싱 퀵클랏 BJ7000CH BJ7000CH 30,000        
밴드 멀티픽스 BJ1001GA   5,000        

3.약제비 제 1-1 약제비

항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용
카베토신주 645304361 M30 50,000    
페린젝트주(2ml) 644913130 M27 70,000    
비타벨라주(비타민D) 653403901 M29 30,000    
프로게스테론 659600451 M47 10,000   21.02.22
아세타펜주 678901171 M63 30,000    
슈게스트주100mg 651700144 651700144-1 10,000    
위너프페리 678900994 M31 150,000    
에버라민 678900510 M32 60,000    
닥터라민 678900740 M33 30,000    
바이타솔 644901450 M34 90,000    
뉴타민 644913811 M64 30,000    
닥터라민골드 678901181 M65 50,000    
사야나주(피임) 648902311 P34 70,000    
삭센다-펜주 654400571 M60 120,000    
액상하이렉스주 654802220 M36 150,000    
트리암시놀론주40mg 645903001 M81 100,000    
IVF-C 5000IU 668900231 M50 10,000    
클리늄질정 642004490 642004490 3,000    
오라팡 정 659901460 659901460 30,000    
휴메트린 정 670608640 670608640-1 100    

3.약제비 제 1-2 예방접종

항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용
BCG(경피용) 673100030 M17 70,000        
유박스(B형간염) 12세이하 668900910 M18-1 15,000     0세~만12세  
유박스(B형간염) 668902161 M18/M18-2/M18-3 30,000     만13이상~성인  
헤파빅(B형간염) 643601890 HBIG 50,000     인정기준외 비급여  
박타주(A형간염) 655501740 M19/M19-11 70,000     2회 접종  
로타텍(로타바이러스) 655500030 M23 80,000        
로타릭스(로타바이러스) 650002870 M24 120,000        
부스트릭스 650001960 M25 50,000        
조스터박스(대상포진) 655500900 M26 180,000     수입  
스카이조스터(대상포진) 56400041 M28 150,000     국산  
프리베나13(폐렴) 648902270 M43 130,000     인정기준외 비급여  
MMR 655500270 M51 25,000        
SK TD(파상풍) 56400061 M53 30,000        
스카이바리셀라주(수두) 56400051 M54 30,000        
박셈힙(뇌수막염) 650003071 M45 40,000        
멘비오(수막구균) 650003080 D62 150,000        
펜탁심주(Dtap-IPV) 665900210 pentaxim-1 70,000        
테트락심주(Dtap+polio) 665900120 tetraxim-1 70,000        
인판릭스   infanrix5-1 70,000        
코박스폴리오PF주 647400280 polio-1 30,000        
보령 Dtap   M22-1 30,000        
신플로릭스(폐렴)-소아 650002410 m43-3 110,000        
프리베나13(폐렴)-소아 648902270 m43-4 130,000        
유히브(뇌수막염) 668901890 unib-1 40,000        
일본뇌염(사백신-세포배양)   M44 40,000        
일본뇌염(생백신-CD제박스) 666700010 M44-1 40,000        
가다실4가 655500020 M66 180,000     1회당금액 3회접종(NIP대상제외)  
가다실9가 655501931 M10 210,000     1회당금액 3회접종  
가다실9가(3회완납) 655501931 M11 580,000     3회 주사료 일시완납시  
독감4가 644704380 M14,M17-1 40,000        

4.기타비급여

항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용
밥스케어(켈로이드방지)   M35 70,000        
디비루스(HPV치료보조)   M79 48,000        
러브젤   M57 30,000        
에스트로바진크림   M67 45,000        
네오덤실   M62 30,000        
제로이드로션(MD)   M68 30,000        
제로이드크림(MD)   M69 36,000        
제로이드크림(리치)   M69-1 32,000        
배리덤로션   BM5001VU 38,000        
좌욕판   C4 10,000        
산모특식   Y1 8,000        
보호자식대   Y2 6,000        

5.제증명수수료

항목 진료비용 등(단위:원) 특이사항 최종변경일
명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용
진단서 PDZ01 J8 10,000        
사망진단서 PDZ03 J37 10,000        
소견서   J9 10,000        
영문진단서 PDE01 J10 20,000        
입퇴원확인서 PDZ09 J11 3,000        
통원확인서 PDZ09 J12 3,000        
수술확인서 PDZ09 J13 5,000       21.02.22
출생증명서 PDZ06 J14 3,000     1장 무료(추가발급시)  
영문출생증명서 PDZ06 J15 10,000        
진료기록사본발급 PDZ11 J16 1,000     5매까지(1장당)  
진료기록사본(6매이상 1장당) PDZ11 J17 100     6매이상(1장당)  
진료기록영상(필름) PDZ11 J18 5,000        
진료기록영상(CD) PDZ11 J19 10,000       21.02.22
병무용진단서 PDZ08 J20 20,000        
채용검진(공무원,어린이집) PDZ01 J21 40,000        
채용검진(일반) PDZ01 J22 30,000        
사산증명서 PDZ05 J23 10,000        
보험사사본발급   J24 10,000        
채용검진(면허,의료인)   J25 25,000        
입소용 건강진단서   J26 30,000     요양원,기숙사 등  
잠복결핵(IGRA)포함   J27 65,000        
진료확인서 PDZ09 J28 3,000        
예방접종확인서 PDZ09 J30 1,000        
예방접종확인서(영문)   J30-1 3,000        
서류 재발급 PDZ16 J31 1,000     1건당  
건강진단서 PDZ01 J32 10,000        
진료의뢰서   J33 무료        
방사선 건강진단서 PDZ01 J34 15,000